Was bietet die Pflegeversicherung für die ambulante Versorgung?


So lange wie möglichst in der vertrauten Umgebung bleiben können – für die meisten Menschen, die pflegebedürftig werden, ist dies entscheidend für ihre Lebensqualität. Daher stellt man sich bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit als Erstes die Frage: Welche Leistungen für die notwendige häusliche Pflege werden von der sozialen Pflegeversicherung in welcher Höhe gezahlt? Die Pflegekasse übernimmt Leistungen für die häusliche und die stationäre Pflege. Die Höhe ist für jede Pflegestufe gesetzlich festgelegt. Wird der Versicherte zu Hause gepflegt, kann er zwischen Pflegegeld, Pflegesachleistungen und Kombinationsleistung wählen.


Pflegegeld bekommen Pflegebedürftige, die privat von Angehörigen oder Freunden - also nicht von einem professionellen Pflegedienst - gepflegt werden.

Das Pflegegeld wird dem Betroffenen von der Pflegekasse überwiesen.


Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat



Wichtig: Pflegebedürftige, die ausschliesslich Pflegegeld beziehen, müssen nach § 37 Abs. 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI – eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abrufen. Abhängig vom Pflegegrad, in dem der Pflegebedürftige eingestuft ist, ist der Beratungseinsatz in Anspruch zu nehmen. So muss bei Pflegebedürftigen bei einem Pflegegrad zwischen 2 und 3 halbjährlich einmal eine solche Beratung durch einen Pflegedienst stattgefunden haben. Bei einem Pflegegrad zwischen 4 und 5 hat selbiges vierteljährlich einmal zu erfolgen.


Pflegesachleistungen sind keine Sachen oder Gegenstände. Unter Sachleistung versteht die Pflegeversicherung die Leistungen, die von einem professionellen Pflegedienst, einem Pflegeheim, einer Tagesbetreuungen usw. erbracht werden. Von Pflegesachleistung spricht man, wenn ein Pflegebedürftiger bspw. zu Hause durch einen ambulanten Pflegedienst gepflegt wird. Die Pflegekasse rechnet direkt mit dem Pflegedienst ab. Im Angebot sind die Pflege, Hilfen im Haushalt und seit der letzten Pflegereform auch die so genannte häusliche Betreuung.


Pflegeleistungen nach Pflegegraden (PG) ab 2017 in Euro pro Monat:



























Eine Alternative zu den beiden Varianten ist die sogenannte Kombinationsleistung. Von Kombinationspflege spricht man, wenn für die häusliche Pflege ein anteiliges Pflegegeld bezogen UND ein Pflegedienst in Anspruch genommen wird, also die Kombination von Geldleistungen und Sachleistungen. Sprich: Wenn die Pflege in Kombination von pflegenden Angehörigen und einem Pflegedienst durchgeführt wird.


Pflegegeld   +   Pflegesachleistung   =   Kombinationspflege


Das Berechnen der Kombinationspflege ist etwas schwierig. Gerne können Sie dazu den kostenlosen Pflegegeldrechner (bitte anklicken) verwenden. Er rechnet Ihnen sekundenschnell aus, wieviel Pflegegeld Sie noch erhalten können. Trotzdem möchte wir Ihnen aber das Prinzip der Berechnung der Kombileistung erläutern.


Basis der Berechnung für die Kombinationspflege ist die in Anspruch genommene Pflegesachleistung. Es wird errechnet, wie hoch der prozentuale in Anspruch genommene Pflegesachleistungsbetrag ist. Angenommen, Sie haben 60 % Sachleistung in Anspruch genommen, erhalten Sie noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 40 %. Bei 45 % Sachleistung würden Sie noch anteilig 55 % Pflegegeld erhalten. Das Pflegegeld wird Ihnen also anteilig gekürzt.


Beispiel 1


Berechnung

Bei Pflegegrad 3 hat Herrn Müller auf

⇒ 1.298 Euro Pflegesachleistungen oder

⇒ 545 Euro Pflegegeld Anspruch. Die vom Pflegedienst abgerechneten

⇒ 689 Euro sind (gerundet) 53 % der Pflegesachleistung von 1.298 Euro. Somit stehen ihm jetzt noch

⇒ 47 % vom Pflegegeld aus 545 Euro zu – also (gerundet) 256 Euro.

Kombinations









Welche weiteren Leistungen der Pflegeversicherung gibt es noch?


Verhinderungspflege

Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht, wenn die Pflegeperson, die pflegt, (auch neben einem Pflegedienst) wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist. Der Grund ist also letztlich unbedeutend. Während dieser Zeit wird die Hälfte des Pflegegelds weiterbezahlt. Verhinderungspflege wird für höchstens vier Wochen (28 Kalendertage) im Kalenderjahr gezahlt. Aufwendungen der Pflegekassen können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1.550 € belaufen, wenn die Verhinderungspflege durch Pflegepersonen sichergestellt wird.


Aufwendungen sind zum Beispiel:



Der Anspruch auf Verhinderungspflege ist für das entsprechende Kalenderjahr erschöpft, wenn der zulässige Zeitraum von vier Wochen (28 Kalendertagen) ausgeschöpft ist, selbst wenn der theoretisch mögliche Erstattungsbetrag noch nicht erschöpft ist. Wenn also der Erstattungsbetrag oder der Zeitraum erschöpft sind, dann ist der Anspruch für das ganze Jahr ausgeschöpft. Eines von beidem reicht.


Eine Beschränkung der Kostenerstattung auf den Betrag des Pflegegeldes bei der Pflege durch Familienangehörige oder Haushaltsangehörige erfolgt nicht, wenn dargelegt wird, dass die Durchführung der Ersatzpflege der Erzielung eines Erwerbseinkommens dient.


Stundenweise Verhinderungspflege gemäß § 39 SGB XI

Stundenweise Verhinderungspflege kann beantragt werden, wenn die Pflegeperson an einzelnen Tagen weniger als acht Stunden verhindert ist (z. B. um am Vormittag oder Nachmittag Einkäufe, Behördengänge oder Ähnliches zu erledigen). Voraussetzung ist ferner, dass die Pflegeperson an diesen Tagen auch selbst eine Pflegeleistung erbringt. Hier findet keine Kürzung des Pflegegeldes statt.


Tageweise Verhinderungspflege  

Tageweise Verhinderungspflege kann beantragt werden, wenn die Pflegeperson für einen zusammenhängenden Zeitraum mit Ausnahme des ersten und letzten Tages mindestens acht  Stunden verhindert ist.


Kurzzeitpflege

Die Kurzzeitpflege ist auf maximal vier Kalenderwochen pro Jahr beschränkt. im Prinzip ist es eine vollstationäre Heimunterbringung, nur dass sie von vornherein zeitlich begrenzt ist. Die vorübergehende Unterbringung in einem Pflegeheim kann nötig sein, wenn beispielsweise im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt die Wohnung umgebaut werden muss, um den Bedürfnissen des zu Pflegenden entgegenzukommen;die Pflegeperson plötzlich ausfällt und keine Ersatzpflege zur Verfügung steht; sich die Pflegebedürftigkeit vorübergehend erheblich verschlimmert. Sie dient im wesentlichen zur Entlastung für pflegende Angehörige.

Die Pflegeversicherung leistet hier einen festen Betrag unabhängig von der Pflegestufe: 1612,00 €  pro Kalenderjahr.

Anteiliges Pflegegeld wird während einer Kurzzeitpflege jeweils für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr in Höhe der Hälfte der vor Beginn der Kurzzeitpflege geleisteten Höhe weitergezahlt.


Zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI

Altersverwirrte, demenzkranke, geistig behinderte oder psychisch kranke Menschen, die pflegebedürftig sind, müssen verstärkt beaufsichtigt werden. Dafür können zusätzliche Betreuungsleistungen beantragt werden. Je nach Betreuungsaufwand sind das 125,00 Euro monatlich. Der Anspruch auf diese zusätzlichen Leistungen wird ebenfalls im Rahmen der Begutachtung ermittelt.


Zuschuss zum Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmittel

Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die Pflegehilfsmittel, die die häusliche Pflege erleichtern. Dabei wird zwischen zwei Arten von Pflegehilfsmitteln unterschieden:



Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

Die Pflegekassen zahlen finanzielle Zuschüsse für "Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes" des Pflegebedürftigen, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

In der Praxis bedeutet dies, dass es die Möglichkeit gibt, nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit (nach Gewährung einer Pflegestufe) die Wohnung so anzupassen, dass sie weiterhin längerfristig genutzt werden kann.


Die typischen Umbauten für die Pflege zu Hause sind: Badumbauten (Dusche statt Wanne), ebenerdiger Zugang zur Dusche, Türverbreiterungen für den Rollator oder den Rollstuhl, das Beseitigen von Türschwellen, Rampen. Achtung: Haltegriffe, Toilettensitzerhöhungen können als Hilfsmittel selbständig verordnet werden.


Vorausgesetzt dadurch wird



Sind die Voraussetzungen geklärt, kann eine Wohnraumanpassung von der Pflegekasse mit bis zu 2.557 € pro Maßnahme unterstützt werden. Dieser Zuschuss wird ohne Einkommensprüfung gewährt. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer Wohnung, ist der Gesamtbetrag auf 10.228 € begrenzt.

Pflegestufe

Pflegegrad

2016

2017

2018

neu

Pflegegrad 1

--

125 €

125 €


Pflegestufe I

Pflegegrad 2

468 €

689 €

689 €


Pflegestufe II

Pflegegrad 3

1144 €

1298 €

1298 €

Pflegestufe III

Pflegegrad 4  

1612 €

1612 €

1612 €

Härtefall

Pflegegrad 5

1995 €

1995 €

1995 €

Pflegestufe 0 (mit Demenz)

Pflegegrad 2

231 €

689 €

689 €

Pflegestufe I (mit Demenz)

Pflegegrad 3

689 €

1298 €

1298 €

Pflegestufe II (mit Demenz)

Pflegegrad 4

1298 €

1612 €

1612 €

Pflegestufe III (mit Demenz)

Pflegegrad 5

1612 €

1995 €

1995 €

Härtefall

Pflegegrad 5

1995 €

1995 €

1995 €

Kombinationspflege =

100 %

abzüglich Pflegesachleistung Pflegedienst =

./. 53 %

Anteil Pflegegeld =

47 %